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王祖禄、田建伟、徐勇、郭豫涛:解读EHRA 2022房颤领域最新研究
发布日期:2022-05-02 13:41   来源:未知   阅读:

  原标题:王祖禄、田建伟、徐勇、郭豫涛:解读EHRA 2022房颤领域最新研究,探讨改善房颤管理和抗凝治疗的策略

  2022年4月11日,POST EHRA 2022热点速递于线上成功召开,由中国人民解放军总医院郭豫涛教授主持,中国人民解放军北部战区总医院王祖禄教授、中国人民解放军空军总医院田建伟教授、中国人民解放军总医院徐勇教授介绍并解读了EHRA 2022会议上最新发布的房颤(AF)领域研究,并对我国房颤管理的未来加以展望。

  王祖禄教授:EAST-AFNET 4研究最新结果再次强调早期节律控制明确获益,且无性别差异

  EAST-AFNET 4研究是一项非常重要的、对指南制定有很大影响的研究。该研究纳入2789例合并危险因素的新诊断AF患者,平均随访5.1年,因发现早期节律控制在主要终点(心血管死亡、卒中、因心衰加重/急性冠脉综合征住院)上显著优于常规治疗组而提前终止。该研究证实,早期节律控制可改善AF合并心力衰竭(HF)以及无症状AF患者的预后。我国《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》对具有心血管危险因素的新诊断AF患者/新诊断无症状AF患者(1 年内),推荐应/可积极进行包括导管消融在内的早期节律控制策略(Ⅰ,B/Ⅱb,B)。

  EAST-AFNET 4研究性别亚组分析显示,基线时,与男性相比,女性年龄略大,不同房颤类型所占比例存在差异,窦性心律比例较高,无症状比例较低,CHA 2 DS 2 -VASc评分较高,慢性肾脏病(CKD)比例较高,而稳定性HF、糖尿病和严重冠脉疾病比例较低。随访发现,早期节律控制治疗在降低心血管终点方面并无性别差异( P =0.408,图1),且汇总分析显示,女性主要终点事件发生率低于男性(HR 0.81, P =0.016),安全性相似。鉴于既往研究显示女性接受节律控制治疗的比例低于男性,该结果呼吁大家关注这一差异。

  AF-EduCare研究是一项比利时开展的多中心随机对照研究,评估了个体化随访策略(面对面、在线或通过App的教育随访,干预组)与标准护理组对房颤患者口服抗凝治疗(OAC)依从性的影响。两组年龄、CHA 2 DS 2 -VASc评分、自房颤诊断的时间以及OAC比例无差异,随访3个月发现整个群体对治疗方案的依从性高,94.8%的患者依从性高于80%,80.9%的患者高于90%;干预组依从性显著高于标准治疗组( P =0.024,图2)。

  田建伟教授表示,从门诊实践来看,我国房颤患者对OAC的依从性与该研究存在明显差距。在改善依从性方面我们还需要做出更大努力,需要从多个方面入手,包括研究中提到的患者教育以及电子监测设备的辅助等。抗凝治疗的选择也会产生一定影响,如NOAC相对华法林更有助于改善依从性,不仅无需常规监测INR,使用更简便,且降低大出血风险。即使NOAC也分为每天两次服药和每天一次服药两种,每天一次服药可能也会提高患者对治疗的依从性。

  徐勇教授:无论是否有ICH病史,艾多沙班治疗的房颤患者主要临床事件发生率均较低

  ETNA-AF研究中共367例患者既往有颅内出血(ICH)病史,26,66例既往无ICH。有ICH 病史的患者年龄较大、体重指数较低、肌酐清除率较低、合并症较多,有卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或大出血病史的患者比例较高,基线 -VASc和HAS-BLED评分较高。随访2年发现,有ICH史的患者有效性终点全因死亡率(5.10% vs. 3.14%)、缺血性卒中(1.79% vs. 0.73%)、出血性卒中(1.42% vs. 0.20%)和任何卒中发生率(3.25% vs. 0.95%),以及安全性终点大出血(2.50% vs. 1.00%)、ICH(1.42% vs. 0.27%)、临床相关非大出血(CRNMB,2.49% vs. 1.40%)以及任何出血(7.57% vs. 4.27%)的年化发生率均高于无ICH病史患者(图3)。但与其他高危人群相比,无论是否有ICH病史,接受艾多沙班治疗的房颤患者的主要临床事件发生率相对较低。在多变量预测模型中,ICH并非心血管结局的预测因子。

  徐勇教授表示,ICH幸存的房颤患者缺血性卒中、ICH复发以及死亡风险均高,接受抗凝治疗必须仔细权衡降低血栓栓塞事件的获益和增加ICH的风险。ENGAGE AF-TIMI 48研究已经证实,与管理良好的华法林相比,艾多沙班显著降低AF患者的ICH风险。ETNA-AF研究ICH亚组分析为有ICH病史房颤患者的抗凝治疗提供了参考。正在进行的随机对照ENRICH-AF研究旨在探讨艾多沙班在降低高危(CHA 2SD 2-VASc≥2)房颤ICH幸存者卒中风险方面是否优于非抗凝药物治疗,期待其结果能为有ICH病史房颤患者的抗凝治疗带来更多有价值的证据。

  如何在实践中真正让老年房颤患者从抗凝治疗中获益是要解决的临床问题。郭豫涛教授分享了中国老年房颤优化抗凝注册研究(ChiOTEAF)结果,应抗凝而不抗凝显著增加血栓事件和全因死亡风险;剂量不足(未按说明书减量)较标准剂量(高剂量或按说明书减量)使血栓事件增加5倍,全因死亡增加2倍,且与不抗凝相比并不降低血栓事件;该群体中73.2%的患者合并2种以上共患病(多共病),多共病显著增加血栓及大出血事件,而无论共病数量如何,抗凝治疗均可带来主要终点风险的降低;采用4S-AF方案和ABC路径能改善房颤患者预后,降低复合终点、全因死亡和血栓事件发生率。总之,优化抗凝治疗要关注依从性、剂量、合并用药和多共病管理;整合管理路径ABC有助于房颤多共病患者优化抗凝,降低卒中及心血管不良事件。

  王祖禄教授:我国房颤抗凝治疗率曾是个位数,现在已经达到40%~60%,取得了非常可喜的进步。NOAC在东亚房颤患者中获益更为显著,期待进一步研究提供更多的证据。随着NOAC进入国家医保,价格降低,推广是必然的,但以患者为中心的综合管理非常重要,我们要尽量按照标准的方案和标准的剂量来实施个体化的治疗。

  田建伟教授:房颤治疗以往存在患者教育不足、对并发症过度担忧等情况,这些是我们进一步提高疗效的阻碍。房颤领域药物研究以及射频消融等节律控制手段、技术和装置方面的进展让临床医生备受鼓舞,治疗措施安全性提高,加上认识深入,房颤综合治疗的全新时代或将开启,房颤患者管理总体上正趋于更加合理和理性。

  徐勇教授:临床采用药物或消融控制节律、抗凝治疗以及左心耳封堵等措施,设置重重防护墙,来降低房颤患者卒中等不良事件发生。我们已经有越来越多的明确获益的治疗方法,但目前仍有部分基层医生还停留在阿司匹林能否预防房颤卒中的疑惑中,因此未来要加强宣传,促进观念更新,NOAC对房颤尤其高危房颤患者是更优化的抗凝选择。

  郭豫涛教授:我们分享了EHRA 2022会议上早期节律控制、既往ICH病史和老年房颤患者抗凝以及教育对抗凝治疗依从性影响等最新研究结果。总体上我们提倡个性化管理和综合管理,安全性更好的抗凝药物让我们在抗凝管理中更有底气。对房颤管理,我们永远在路上,追求更加完美。

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